投保期間患“系統(tǒng)性紅斑狼瘡” 人壽保險拒賠因不是“嚴重系統(tǒng)性紅斑狼瘡”

在保險公司購買了大病保險，投保期間患上系統(tǒng)性紅斑狼瘡，“這是合同上賠付的病種，但保險公司拒絕賠付，原因是不夠‘嚴重’。我愛人都住進ICU了，醫(yī)院下了病危通知，怎樣才叫嚴重呢?”楊先生說，多次問保險公司要關(guān)于“嚴重”的臨床評判標準，始終未果。

投保人：多器官受損住進ICU 保險公司稱不夠嚴重拒賠

“2018年，我愛人在人壽保險購買了《人保壽險無憂人生重大疾病保險(至尊版)》，每年保費5780元，交29年保終身，基本保險金額20萬元。”今年5月6日，楊先生說，去年夏天，妻子孫女士一直高燒不退，在老家華陰看病，由于當?shù)蒯t(yī)療資源不足，導(dǎo)致病情加重，高燒休克，去年7月2日轉(zhuǎn)入陜西省人民醫(yī)院，住進重癥監(jiān)護室，最后確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，導(dǎo)致的肺部感染，腎臟、腸胃等多器官受損，當月10日出院后，轉(zhuǎn)入西安市第五醫(yī)院治療，“由于此病目前沒有治療方法，五臟六腑都受到了損害，但只能處于控制病情，在五院病情穩(wěn)定后，我們就回家休養(yǎng)了，每日需要服用大量藥物控制病情，定期需要到醫(yī)院復(fù)查，確保病情在可控制范圍內(nèi)。”

楊先生說，在這份保險中，大病保險中關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡條款為嚴重性系統(tǒng)性紅斑狼瘡為賠償范圍，“我愛人在保險單生效期間得病，我們從去年7月至11月一直要求保險公司賠付，但一直沒有結(jié)果。去年11月，保險公司最終給出一份拒賠通知書，并稱原因是我愛人的病達不到嚴重程度，我們沒有簽字。我愛人尿蛋白嚴重，剛住到五院那幾天每天都輸入蛋白。那嚴重的標準到底是什么?保險公司只給我看合同上的內(nèi)容，合同上1-5級的尿蛋白、尿沉渣都只是定性，沒有定量，這些癥狀我愛人也都有，病情最少也在第三級。保險合同上專業(yè)術(shù)語我們不懂，由于這個病人已經(jīng)昏迷休克，住進重癥監(jiān)護室，生命垂危，這樣都不屬于賠付條款，那么這個條款就有欺騙性。”楊先生說，賠不賠付應(yīng)該有明確的評判標準，醫(yī)學上到底多少數(shù)值算是嚴重?他讓保險公司拿出具體的臨床數(shù)據(jù)，但保險公司始終也沒有出具。

人壽保險：需要先向上級匯報

孫女士2018年購買的中國人民人壽保險股份有限公司保險單上，合同內(nèi)7.18條顯示，重大疾病指被保險人經(jīng)保險公司認可的醫(yī)院的專科醫(yī)生確診，初次發(fā)生符合下列定義的疾病或初次接受符合下列定義的手術(shù)，本合同所列重大疾病中第一種至第二十五種為中國保險行業(yè)協(xié)會制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》中列明的疾病，其余為該保險公司增加的疾病。孫女士所患疾病相關(guān)內(nèi)容為第32種，嚴重系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病。

保險合同中重大疾病第32種顯示，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病又稱狼瘡性腎炎。須經(jīng)腎病病理檢查或臨床確診，并符合下列WHO診斷標準定義的Ⅲ型至Ⅴ型狼瘡性腎炎。其中，Ⅲ型(局灶及節(jié)段增生型)蛋白尿，尿沉渣改變。

記者在孫女士省人民醫(yī)院診斷證明書上看到，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡;膿毒癥休克;急性腸胃道感染;肺部感染，雙側(cè)胸腔積液;麻痹性腸梗阻;低蛋白血癥等，打印時間為2019年7月10日。西安市第五醫(yī)院的診斷證明上，病情診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎，心包積液(少量)，胸腔積液(少量)，雙肺間質(zhì)病變;肺部感染;右腎囊腫，診斷日期為2019年7月19日。

而在人壽保險給孫女士的理賠拒付通知書上，記者看到，理賠結(jié)論為拒付且保險責任繼續(xù)有效，拒付理由為根據(jù)保險合同此次事故不屬于保險責任，理賠受理、完成時間均為2019年10月23日。

5月6日下午3時許，華商報記者聯(lián)系人壽保險負責處理此事的楊姓工作人員了解情況，對方稱不接受采訪。記者詢問無法賠付的原因，對方稱，需要先向上級匯報，隨后回復(fù)。截至6日晚7時許，記者未收到任何回復(fù)。

                                                                                                華商報記者 佘欣